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一个都不放过

作者:[美]查尔斯·格雷伯 时间:2023-02-05 01:16:54 标签:[美]查尔斯·格雷伯

  听起来,好像南希情绪有点儿激动,难以自持。“好的。”她哽咽了一下,弱弱地回了一声。

  “我负责将所有的事情归拢到一起。”布鲁斯说道,“你?你就偶尔打电话跟我分享下信息就可以了。”

  “好。”

  “你不应该成为他们攻击的对象。”

  “谢谢你这么说,真的,很感谢。”

  “你明白的。”

  “嗯。”南希叹了口气。听起来她马上就要哭出来了,“你不知道现在能听你说这些对于我来说到底有多重要。”

  本来毒物防控中心的马库斯医生和萨默赛特医疗中心的管理层们只剩下一通电话会议了,但马库斯再一次警告萨默赛特的领导们,他们有义务在这些事件发生的24小时之内就通知当局,不应该耽误时间,考虑后果。现在医院没能按规定履行自己应尽的义务。不过,同上次一样,他再一次被告知,在没有开展全面调查之前,他们不打算上报此事,无论是新泽西州健康部门(通常被称为doh)的高管还是警察。

  不过,这次的电话同上次相比,有两个非常重要的不同。首先是更加强硬的声音和态度,这个改变主要来自马库斯医生。按他自己的话说,他曾经“极度担心”以及“非常泄气沮丧”。而“粗鲁地辩驳,跟萨默赛特的新雇员打交道时,感觉他们毫不讲理”成为科尔斯在此次通话后对马库斯医生的态度的描述。防控中心的这位领导很显然已经恼羞成怒,口无遮拦了。他大声地抗议着,说事关病人的安危,一切都应该找警察来处理。他给他们24小时,如果萨默赛特还是不采取行动,他就有权利将他们的问题上报到健康部门。而且为了更加能表达自己的感受,他还特意加上一句:“如果你们要让我来做这件事儿,可就没这么好看了。”

  但事实是,在他的第二个电话打来之前,马库斯已经将萨默赛特的这些情况上报了。当天下午他就给一位名叫艾迪·布雷尼兹的医学博士打了电话。电话打通的时候,这位国家流行病学家、卫生署副署长正在开会,硬是被叫了出来。马库斯记得当时和布雷尼兹博士说的时候,原话是:“现在本州的医院发生了一系列事件,很有可能是刑事犯罪。”紧接着他又给健康部的助理专员艾米·松顿发了一封邮件,总结了一下医院“四起集中发生的严重临床事件”。20萨默赛特不愿意在彻底调查事件之前将此事上报,所以他代劳了。

  第二个非常重要的不同在此次通话20分钟后发生:马库斯告知萨默赛特医疗护理中心的领导们,所有他们的对话都已经被录音。

  几个小时之后,玛丽·劳德联系了健康中心的人,上报了这四起事件—盖尔和韩夫人的地高辛中毒事件以及另外两起胰岛素过量事件。这份报告通过传真和电子邮件发送,陈述了事件发生之后他们所采取的各种有效措施。他们调查了制造商方面给出的报告以及关于各种药物不良反应相互作用的结果,还确保所有的输液袋以及设施、显示器都是可以正常工作的。最终还跟实验室确定这不是一次实验误差—他们已经重新将所有的实验做了一次。他们现在已经没有其他可选择的合理原因了。为了起到警示作用,萨默赛特严格控制了对地高辛的使用,就像当初对胰岛素的限制措施一样,让护士们格外重视这些本是常用药物的日常用量和库存。如果有人用这些药毒害他们的病人,那至少得保证这些药品不再那么容易领到,也算是一种防范措施。

  发生这种事情最有可能的原因就是有人故意而为之—在医院,用药失误确实时有发生,什么情况下都有可能出现。一次失误可能需要纸面上的确凿证据才可以证明。萨默赛特医疗管理中心向doh给出保证,确实已经检查了药物管理系统里的所有文件。医院中现在处于使用中的主要有两个电脑系统,“蛛网药物站2000”负责药物管理,帮助归类所有病人的用药记录。目前为止他们没有发现任何一个失误的记录。那如果不是这样,还能是什么情况呢?肯定有什么不寻常的事情发生,而且比单纯的错误要罪恶得多。“人力资源也应该放到考虑调查范围之内。”在7月10日劳德给doh写的这封信中,她给出了保证:“所有相关的工作人员都已经接受了单独的调查和问询。”

  7月14日,萨莎律师事务所的雷蒙德·弗雷明律师带领来自西奥兰治的麦特林、马洛特、格雷尼、穆兰等人驱车赶往萨默赛特医疗中心。玛丽·劳德将情况向弗雷明简单汇报了一下,他们准备了一间空的办公室,准备对查尔斯·库伦进行问询。

  查理看到坐在会议桌另一端的弗雷明身着暗色西服套装,打着颜色很明亮的领带,一看就是杰出公司的职业律师,一下就跟其他人区分开来。查理知道这次的问询一定跟近期自己病房发生的几起死亡事件有关,这种场面之前可经历过太多次了,他已经做好了回答问题的准备。

  弗雷明看起来似乎对查理有所了解,他知道查理在萨默赛特工作时间还不足一年,也知道他在过去的几年中换过很多家医院。对查理来说,这表明这个人是看过他的简历和资料信息的。尽管查理没有在那些资料上写具体日期,但也许这个律师连那些细节也已经了如指掌了。或许这些信息很有用,或许无关紧要,反正他自己对这些毫不在意,毕竟以前他也从来没把这些当回事儿。

  弗雷明对盖尔牧师也有一些了解,似乎这是本次会议的谈论重点。他知道的信息很多,比如,牧师去世那天其实并不是查尔斯·库伦当值,但查理曾经确实为他护理过,所以他很了解盖尔的用药记录。弗雷明对发生过的那些事儿似乎很清楚,盖尔因为什么样的原因住院,他生病和身体逐渐康复的时间点,以及他因为体内地高辛的含量骤增而发生的急救。他还知道查理有三个夜班为盖尔牧师护理过,是6月15日到17日。

  查理在头一天上夜班的时候,就为盖尔牧师下单领过地高辛,那是15日,但紧接着他确实取消了操作。这些记录都在系统里明明白白地显示着。查理在盖尔去世的前一晚值夜班,又一次申请领地高辛,并且再一次取消操作。在同一个晚上,他重复了两次相同的动作。

  这些取消在别人看来完全没有什么意义—如果查理输入了错误的药物代码,或是按错了按钮,那应该紧接着还会有其他的操作才合理,应该有正确的药物申请紧随其后。但是系统显示仅此而已,没有别的申请了。在地高辛之后,没有其他的药物申请。很显然,查理当时输入了自己的名字、病人的名字以及药物代码,就在抽屉弹开将药物送出的那一刻,他突然发现自己没有什么需要从机子里申领的药物,便径直取消了订单,转身离开了。

  弗雷明在分析案件的过程当中发现了另一个有趣的事实。当月药房在检查地高辛数量时,发现丢了几瓶,但是无从核对,记录里查不到任何领取信息。弗雷明并没有将这些事情按照特定的顺序说出来,也没有要威胁、指控或是劝解查理辞职的意思,这显然跟之前那些问询者有着很大的不同。查理不得不承认,这是一次充满好奇的问询。就在弗雷明向他抛出另一个新的问题时,这一切变得更加奇怪了:查理是否意识到,如果从系统上申领药品,并且立刻将申请操作取消,整个操作过程依旧会在药物分配的蛛网系统中显示出来。

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